ביטוח סיעודי

 

מדינת ישראל בשונה ממדינות רבות חרתה על דיגלה את אות הרווחה, מדינה סוציאלית הדואגת לאזרחיה באשר הם.

חוק בריאות ממלכתי נועד למנוע מהאזרח לקבל סיוע רפואי בשל מצבו הכלכלי.

אוכלוסיית המדינה בדומה לאוכלוסיות רבות במדינות מתקדמות בעולם, הולכת ומזדקנת ותוחלת החיים עולה.

המחוקק נתן דעתו בדאגה לאוכלוסיה הבוגרת, קבלת סיוע מהביטוח הלאומי ("מסכן האזרח שצריך להסתמך ולחיות בקבלת הגמלאות של ביטוח לאומי").

אזרחי המדינה  שילמו כל ימי חייהם  סכומים רבים , סכומים היו צוברים אותם בחשבונם, הגמלה החודשית שהיו מקבלים מהפרשות הייתה גבוה לאין שעור מעל הכספים אותם אמורים לקבל מהביטוח הלאומי.

מחד הרפואה הטיבה עם האזרח ותרמה רבות לבריאותו מאידך הרפואה משמרת את האוכלוסייה הבוגרת שרובה הפכה לאוכלוסיה סיעודית , אוכלוסיה הזקוקה לכספים רבים בשל ההוצאות הסיעודיות להם היא נזקקת ותיזדקק בעתיד.

מקצת מהמטלות להם זקוק החולה הסיעודי ואין הוא זכאי להם כדוגמת, אישפוז במוסד סיעודי, עזרה בעזרים סיעודיים לתיפקודו היום יומי, שיפוץ הבית והפיכתו לבית המתאים לצרכיו של החולה הסיעודי.

 

המחוקק אומנם נתן דעתו להתפתחות תופעה מצערת זאת בחוק הסיעוד המופעל על ידי הביטוח הלאומי, חוק המסייע לחולה סיעודי שנמצא בביתו וזאת אף רק אם החולה נמצא מעל גיל מסויים והכנסתו נמוכה מאוד.

החוק מאפשר לחולה לקבל בביתו מטפל המגיע 5 ימים בשבוע לשעתיים או שלוש שעות ביום (סיוע שלרוב אינו עונה על צרכיו האמתיים של המטופל), בנוסף משרד הבריאות מסייע בתקצוב אשפוז למשפחות במצב כלכלי קשה במיוחד.

 

נשאלת השאלה באשר לכול אותם חולים נזקקים למצער, הם רבים מאוד חולים שאינם עונים להגדרה של "מצב כלכלי קשה במיוחד".

להוצאות רבות  נזקקת האוכלוסייה הבוגרת והסיעודית, הוצאות שלרוב הופכות לנטל כלכלי כבד במיוחד על משפחתם, לרוב לא כולם יכולים לעמוד בנטל זה.

 

 הצורך בביטוח סיעודי אמור לתת מענה ופיתרון לימים קשים אלו.

קיימים היום שני מסלולים לרכישת ביטוח סיעודי , ביטוח פרטי וביטוח קולקטיבי.

שני המסלולים נועדו אך ורק להעשיר את קופתן של חברות הביטוח ושל קופות החולים במסגרת הביטוח המשלים ולא לתת מענה ביטוח נאות.

הביטוח הפרטי, הינו ביטוח שמוצע על ידי חברות הביטוח והכניסה אליו רק לאחר חתימת הלקוח על הצהרת בריאות, זהו ביטוח יקר, שפועל על פי שיטת הפיצוי, אין צורך בהמצאת קבלות בשל ההוצאות שהמבוטח הוציא, עצם העמידה בתנאי הביטוח מזכה בתשלום התביעה ואין קיזוז בין חברות הביטוח.

הביטוח הקולקטיב, מוצע לחברי קופות החולים במסגרת הביטוחים המשלימים, יתרונו במחיר הנמוך יחסית, למרות שאין דרישה מחברות הביטוח לקבל מהמבוטח הצהרות בריאות אין בזה משום מניעה מצידם לדחות תביעות רבות, בטענה, שלו ידעו קודם על מצבם של המבוטחים לא היו מקבלות אותם.

מבוטח הפונה לחברות הביטוח על מנת לרכוש ביטוח סיעודי ישכיל אם יבדוק תחילה את ההבדלים הקיימים בין ביטוח פרטי לבין ביטוח קולקטיב בנוסף לפרטים החשובים שעליו יהיה לבדוק בטרם ירכוש ביטוח פרטי.

לכל ביטוח קולקטיב יש תאריכי חידוש,  לחברה הייתה קיימת להודיע למבוטח שאין היא מעוניינת להמשיך ולבטח אותו או לתקן את תנאי הביטוח.

הקולקטיב, יכול לא לכסות בעיות בריאות קודמות, תביעות רבות מוגשות בשל סעיף זה ורק באחרונה נתן דעתו המפקח על הביטוח וחייב את חברות הביטוח שעשו ביטוח קולקטיבי ולא החתימו את המבוטח על הצהרת בריאות לא לדחות תביעות של מבוטחים ,בטענה, שאילו ידעה חברת הביטוח על מצבו של המבוטח בעת הצטרפותו, לא היתה מקבלת אותו לביטוח.

חברות הביטוח גם חוייבו להבטיח המשכיות בביטוח בתנאים של מבוטח רגיל, נוצר מצב בו הסכמי הביטוח הקולקטיב נחתמו לתקופה של 3 שנים ובתום התקופה מצא עצמו המבוטח ללא ביטוח ולא נמצאה חברת ביטוח שרצתה לבטח אותו בשל מצבו הבריאותי.

פעולות טרור ותאונות דרכים לא מכוסות בביטוח קולקטיב ובביטוח פרטי כן מכוסות.

הפיצוי בביטוח פרטי בדרך כלל הוא לכל החיים כאשר בביטוח קולקטיב הוא מוגבל.

בביטוח פרטי יש מוטבים כאשר בביטוח קולקטיב אינו קיים כלל.

ישנם מספר פעולות המכונות ADL בביטוח פרטי שמכוסות אף במצב של 6\2 הכוללות אף תשישות נפש, המלצתי להימנע מעשיית ביטוח סעודי הדורש יותר מאי יכולת של 2 פעולות .

מנגד יש לבדוק מה קורה עם ערכי הסילוק האם החולה הסיעודי ימשיך לשלם למרות היותו חולה סיעודי?

הביטוחים של קופות החולים, דורשים מהמבוטחים תנאים כמעט בלתי אפשריים ולא ניתן לממשם. ומכאן יוצא כי הקופות מרוויחות עלינו בגדול ומתנערות מהאחריות ביום הדין.

אנו עדים לאחרונה לתופעה מדאיגה, למרות שחולים רבים שילמו שנים רבות וחשבו כי קנו חוסן כלכלי מגלים למצער שאינם מכוסים בכיסוי ביטוחי ותלויים בחסדי משפחתם ובחסדי בתי המשפט.